Poród indukowany

data dodania: 22.01.2011

Jakie są wskazania do indukcji porodu?

Decyzja o wznieceniu porodu podejmowana jest najczęściej z powodu:

• cukrzycy matki,
• ciężkiej gestozy matki (zatrucia ciążowego),
• choroby nerek,
• ciąży powikłanej konfliktem serologicznym,
• nadciśnienia indukowanego ciążą,
• niewydolności łożyska,
• przerwania błon płodowych i braku akcji porodowej w ciągu 24 godzin od tego momentu,
• zakażenia wód płodowych,
• zahamowania wewnątrzmacicznego wzrostu płodu (z powodu niewłaściwego odżywienia płodu, przenoszenia ciąży lub małej objętości wód płodowych).

Należy jednak zaznaczyć, że indukowanie porodu jest działaniem niosącym ryzyko i w pewnym odsetku kończy się niepowodzeniem.

Podczas indukcji porodu niezbędny jest ciągły nadzór kardiotokograficzny!

Kiedy szyjka macicy jest dojrzała do porodu?

Fizjologicznie już na 4-6 tygodni przed porodem szyjka zaczyna rozpulchniać się, staje się miękka i podatna. Jeśli aktywność mięśniówki i podatność szyjki macicy są ze sobą skoordynowane, to pod wpływem czynności skurczowej trzonu średnica kanału szyjki powiększa się do około 10 cm pod koniec pierwszego okresu porodu.

W celu określenia zmian zachodzących w części pochwowej podczas ciąży i w trakcie porodu najczęściej używaną jest skala Bishopa, w której ocenia się pięć cech szyjki macicy w punktach od 0 do 3. Za pomocą skali Bishopa można wcześniej przewidzieć, czy wywołanie czynności porodowej zakończy się powodzeniem.

Skala dojrzałości szyjki macicy wg Bishopa.

*Pozycja punktu przodującego płodu jest określona w centymetrach w stosunku do linii międzykolcowej.

Część pochwową uznaje się za dojrzałą do porodu, gdy jest rozwarta na palec, skrócona, miękka i znajduje się w osi kanału rodnego lub ku przodowi.

W ocenie skali dojrzałości należy wziąć pod uwagę pewne różnice w długości i szerokości kanału szyjki dla ciąż pojedynczych i mnogich, dla pierwiastki i wieloródki.

W jaki sposób wywołuje się poród?

W Polsce jako metodę przyśpieszania porodu stosuje się:

• przebicie pęcherza płodowego,
• podanie oksytocyny dożylnie w kroplówce
• podanie dopochwowo żelu prostaglandynowego
• odklejanie dolnego bieguna pęcherza płodowego (metoda stosowana w przypadku ciąż powyżej 41. tygodnia).

Kiedy podawana jest oksytocyna?

Oksytocyna jest naturalnym hormonem produkowanym przez przysadkę mózgową przez cały okres ciąży. Wraz z rozwojem płodu macica staje się coraz bardziej wrażliwa na działanie hormonu. W wypadku pełnej dojrzałości szyjko oksytocyna może wywołać poród, który przebiega tak samo jak poród rozpoczęty samoistnie.

Oksytocyna podawana w powolnym wlewie dożylnym jest klasyczną, powszechnie stosowaną metodą indukcji porodu. Zaletą tej metody indukcji jest dobra kontrola podawania leku.

Efekty uboczne:

Nadmierna dawka oksytocyny lub nadwrażliwość może wywołać hiperstymulację, skurcz tężcowy a nawet pęknięcie macicy. Po długotrwałym podawaniu wlewu kroplowego zwłaszcza, gdy mięsień macicy jest wyczerpany przedłużającym się porodem, występuje zjawisko zmniejszonej reaktywności na lek, co w konsekwencji może doprowadzić do atonii i komplikacji krwotocznych.

Oksytocyny nie powinno się stosować w przypadku:

• wcześniactwa,
• niewspółmierności porodowej (dysproporcji między główką dziecka a miednicą matki)
• po operacjach na mięśniu macicy-zwłaszcza, jeśli otwarta była jama macicy, a linia cięcia przebiega niekorzystnie (np. cięcie cesarskie sposobem klasycznym),
• nadmiernie rozciągniętej macicy (liczna wieloródka, ciąża mnoga),
• nadmiernie napiętej macicy,
• współistnienia inwazyjnego raka szyjki macicy,
• niedostatecznej dojrzałości szyjki macicy (minimum 6 pkt. w skali Bishopa).

W wyniku stosowania oksytocyny mogą wystąpić: bradykardia płodu, żółtaczka płodu, reakcje anafilaktyczne, zaburzenia rytmu serca, mdłości, krwiaki miednicy mniejszej.

Kiedy stosowane są prostaglandyny?

Prostaglandyny podaje się w celu indukcji porodu, przy niedojrzałej szyjce, ocenianej w skali Bishopa na 5 i mniej punktów. Stosowanie klasycznej metody w tym przypadku wiąże się z przedłużeniem porodu, niepowodzeniem indukcji, wzrostem częstości cięć cesarskich, a także prowadzi do zwiększenia powikłań u matki i płodu.

Oprócz wpływu na dojrzewanie prostaglandyny wyzwalają i stymulują czynność skurczową mięśnia macicy.

Na czym polega oddzielenie palcem dolnego bieguna pęcherza płodowego?

Wysokie odklejenie polega na oddzieleniu dolnego bieguna pęcherza płodowego od ściany macicy palcem badającego. Warunkiem do zastosowania tej metody jest znajomość topografii łożyska (ryzyko krwotoku w przypadku oddzielenia łożyska), rozwarcie kanału szyjki, co najmniej na palec. Należy liczyć się z możliwością pęknięcia pęcherza płodowego.

Na czym polega rozszerzenie palcami kanału szyjki macicy z następową amniotomią?

Metoda ta ma zastosowanie przede wszystkim u licznych wieloródek, gdzie bez czynności skurczowej szyjka macicy może być znacznie skrócona, a kanał rozwarty na długo przed terminem porodu 1.5 do 2.0 cm. Szyjka pierwiastki jest mniej podatna na takie manipulacje. Poza tym w przypadku pierwiastki rękoczyn ten byłby raczej stymulacją, a nie indukcją porodu. Choć ten sposób wzniecania czynności skurczowej jest bardzo efektywny i znacznie skraca długość porodu, to niewielu położników go stosuje ze względu na silne dolegliwości bólowe. Należy liczyć się także z wystąpieniem krwawienia. Amniotomię wykonuje się od razu, jeśli część przodująca jest przyparta, albo czeka się na przyparcie do wchodu pod wpływem wyindukowanych skurczów.

W jakich przypadkach można stosować cewnik Foleya?

Warunkiem koniecznym do zastosowania tej metody jest rozwarcie kanału szyjki co najmniej na grubość cewnika (najlepiej ok.1cm.). Po założeniu końcówki cewnika z balonikiem poza ujście wewnętrzne, powoli napełnia się balonik solą fizjologiczną do wartości bezpiecznej (zależnej od rozmiaru cewnika), a wolny koniec wystający z pochwy fiksuje się przy udzie ciężarnej.

Mechanizm działania tej metody jest złożony i wielokierunkowy. W czasie wypełniania balonika dochodzi do oddzielenia dolnego bieguna pęcherza płodowego. Napełniony balonik staje się częścią przodującą i napierając na ujście wewnętrzne powoduje szybsze rozwieranie w sposób mechaniczny, a także wywołuje odruch neurohormonalny z drażnionej szyjki macicy (uwolnienie endogennej oksytocyny). Aktywacja czynników chemotaktycznych z komórek tucznych przez drażniący balonik, powoduje wyzwolenie kaskady reakcji doprowadzających do uwolnienia endogennych prostaglandyn.

Przeciwwskazania do stosowania cewnka Foleya:

• łożysko przodujące lub nisko usadowione,
• krwawienie z kanału szyjki,
• nieznajomość- topografii jamy macicy,
• zamknięty kanał szyjki macicy,
• wcześniejsze odpłynięcie płynu owodniowego,
• stan zapalny pochwy, szyjki macicy.

Stymulacja brodawek sutkowych

Przy właściwej reaktywności macicy, stymulowanie brodawek sutkowych wyzwala czynność skurczową poprzez układ neuroendokrynny (uwolnienie endogennej oksytocyny z tylnego płata przysadki). Często działanie takie wystarcza do zainicjowania porodu.

Jakie są skutki uboczne porodu indukowanego?

W trakcie indukcji porodu skurcze mogą stać się silniejsze i bardziej bolesne dla rodzącej. Co więcej, wzrasta ryzyko uszkodzenia szyjki lub macicy, wzrasta ryzyko krwotoku poporodowego, przedwczesnego oddzielenia się łożyska, a także istnieje ryzyko niedotlenienia płodu, co tym samym wiąże się z możliwością wykonania cięcia cesarskiego.