x Ta strona używa cookie. Dowiedz się więcej o celu ich używania i zmianie ustawień cookie w przeglądarce. Korzystając ze strony wyrażasz zgodę na używanie cookie, zgodnie z aktualnymi ustawieniami przeglądarki. Informacja o cookies

A A A

Farmakologiczne leczenie ADHD

data dodania: 09.12.2010

Informacje
Autor: Filip Rybakowski, Andrzej Rajewski
Data dodania: 09.12.2010

Tagi: adhd, leczenie, moklobemid, wenlafaksyna, bupropion, atomoksetyna, farmakoterapia

Źródła:
  1. American Psychiatric Association "Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders", Fourth Edition. Washington DC: American Psychiatric Association, 1994.
  2. Biederman J. i wsp. "Family-genetic and psychosocial risk factors in DSM-III attention deficit disorder", J. Am. Acad. Child Adolesc. Psychiatry 1990, 29: 526-533.
  3. Goldman L. S. i wsp. "Diagnosis and treatment of attention-deficit/ hyperactivity disorder in children and adolescents", JAMA 1998, 279: 1100-1107.
  4. Kent L. "Recent advances in the genetics of attention deficit hyperactivity disorder", Curr. Psychiatry Rep. 2004, 6: 143-8.
  5. Castellanos F. X. i wsp. "Developmental trajectories of brain volume abnormalities in children and adolescents with attention-deficit/hyperactivity disorder", JAMA 2002, 288: 1740-1748.
  6. Zametkin A. J. i wsp. "Cerebral glucose metabolism in adults with hyperactivity of childhood onset", N. Engl. J. Med. 1990, 323: 1361-1366.
  7. Barkley R. A. "Attention-deficit/hyperactivity disorder, self-regulation, and time: toward a more comprehensive theory", J. Dev. Behav. Pediatr. 1997, 18: 271-9.
  8. Bymaster F. P. i wsp. "Atomoxetine increases extracellular levels of norepinephrine and dopamine in prefrontal cortex of rat: a potential mechanism for efficacy in attention deficit/hyperactivity disorder", "Neuropsychopharmacology" 2002, 27: 699-711.
  9. Stahl S. M. "Mechanism of action of selective NRIs: both dopamine and norepinephrine increase in prefrontal cortex. J. Clin. Psychiatry 2003, 64: 230-231.
  10. Bradley C. B. "The behavior of children receiving benzedrine", Am. J. Psychiatry 1937, 94: 577-585.
  11. Wilens T. E., Spencer T. J. "The stimulants revisited", Child Adolesc. Psychiatr. Clin. N. Am. 2000, 9: 573-603.
  12. Physicians' Desk Reference. 57th edition Montvale, NJ: Thomson PDR, 2003.
  13. Biederman J. i wsp. "A randomized, double-blind, placebo-controlled, parallel-group study of SLI381 (Adderall XR) in children with attention-deficit/hyperactivity disorder", Pediatrics 2002, 110: 258-266.
  14. Wolraich M. L. i wsp. "Randomized controlled trial of OROS methylphenidate once a day in children with attention-deficit/ hyperactivity disorder", Pediatrics 2001, 108: 883-92.
  15. Conners C.K. i wsp. "Randomized controlled trial of D-MPH and D,L-MPH in children with ADHD", 48th Annual Meeting of Amercian Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 2001.
  16. Biederman J. i wsp. "Desipramine in the treatment of children with attention deficit disorder", J. Clin. Psychopharmacol. 1986, 6: 359-363.
  17. Rapoport J. L. i wsp. "Imipramine and methylphenidate treatment of hyperactive boys: a double-blind comparison", Arch. Gen. Psychiatry 1974, 30: 789-793.
  18. Kratochvil C.J. i wsp. "Atomoxetine and methylephenidate treatment in children with ADHD: a prospective, randomized, open-label trial", J. Am. Acad. Child. Adolesc. Psychiatry 2002, 41: 776-784.
  19. Kelsey D. K. i wsp. "Once-daily atomoxetine treatment for children with attention-deficit/hyperactivity disorder, including an assessment of evening and morning behavior: a double-blind, placebo-controlled trial", Pediatrics. 2004, 114: e1-8.
  20. Connor D. F. i wsp. "A meta-analysis of clonidine for symptoms of attention-deficit hyperactivity disorder", J. Am. Acad. Child Adolesc. Psychiatry 1999, 38: 1551-9.
  21. Spencer T. i wsp. "Nonstimulant treatment of adult attention-deficit/hyperactivity disorder", Psychiatr. Clin. North. Am. 2004, 27: 373-83.
  22. Trott G. E. i wsp. "Use of moclobemide in children with attention deficit hyperactivity disorder", Psychopharmacol. 1992, 106: S134-6.
  23. Snyder R. i wsp. "Effects of risperidone on conduct and disruptive behavior disorders in children with subaverage Iqs", J. Am. Acad. Child. Adolesc. Psychiatry 2002, 41: 1026-36.
  24. Steiner H. i wsp. "Divalproex sodium for the treatment of conduct disorder: a randomized controlled clinical trial", J. Clin. Psychiatry 2003, 64: 1183-91
  25. MTA study Group. A 14-month randomized clinical trial of treatment strategies for attention-deficit/hyperactivity disorder. The MTA Cooperative Group "Multimodal Treatment Study of Children with ADHD", Arch. Gen. Psychiatry 1999, 56: 1073-86.
  26. Gillberg C. i wsp. "Long-term stimulant treatment of children with attention-deficit hyperactivity disorder symptoms. A randomized, double-blind, placebo-controlled trial", Arch. Gen. Psychiatry 1997, 54: 857-64.
  27. Michelson D. i wsp. "Relapse prevention in pediatric patients with ADHD treated with atomoxetine: a randomized, double-blind, placebo-controlled study", J. Am. Acad. Child Adolesc. Psychiatry 2004, 43: 896-904.
  28. Swanson J.M. i wsp. "Clinical relevance of the primary findings of the MTA: success rates based on severity of ADHD and ODD symptoms at the end of treatment", J. Am. Acad. Child Adolesc. Psychiatry 2001, 40: 168-79.
  29. Abikoff H. i wsp. "Symptomatic improvement in children with ADHD treated with long-term methylphenidate and multimodal psychosocial treatment", J. Am. Acad. Child Adolesc. Psychiatry 2004, 43: 802-11.

Zespół deficytu uwagi z nadruchliwością (Attention Deficit Hyperactivity Disorder, ADHD) jest najczęściej występującym i najbardziej zbadanym neurorozwojowym zaburzeniem psychicznym okresu dzieciństwa.

Zobacz galerię

Dyskusje w grupach:
ostatnie wpisy w grupach

zobacz inne grupy...

Zgodnie z obecnymi kryteriami zaburzenie rozpoczyna się przed 7. rokiem życia, a objawy takie jak rozpraszalność uwagi, impulsywność oraz nadmierna aktywność występują w co najmniej dwóch środowiskach, np. w szkole, w domu lub w towarzystwie rówieśników. Ocenia się, że częstość występowania tego zaburzenia na świecie wynosi u dzieci od 3% do 9%. U 30%-85% chorych zaburzenie to wykazuje tendencję do utrzymywania się po okresie dojrzewania. Zarówno badania genetyki populacyjnej, jak i genetyki molekularnej wskazują na istotny udział w etiopatogenezie tego zaburzenia czynników genetycznych. U krewnych pierwszego stopnia osób z ADHD istnieje 4,6 do 7,6-krotnie większe ryzyko wystąpienia tego zaburzenia niż u krewnych osób zdrowych z grupy kontrolnej.

Metaanalizy wykazały, że warianty genów układu dopaminergicznego-receptora D4 oraz transportera dopaminy zwiększają ryzyko wystąpienia ADHD. W zespole nadruchliwości i deficytu uwagi występują istotne zmiany w ośrodkowym układzie nerwowym. U dzieci z ADHD występuje istotnie mniejsza objętość móżdżku, płatów skroniowych oraz całkowita objętość móżdżku niż u osób z grupy kontrolnej. U osób z ADHD nie zażywających leków występuje istotnie mniejsza objętość istoty białej niż u osób z grupy kontrolnej oraz u pacjentów z ADHD zażywających leki. Zmniejszenie objętości mózgowia u osób z ADHD wykazuje korelację z nasileniem objawów zaburzenia i ujemną korelację z ilorazem inteligencji mierzonym skalą Wechslera. U osób dorosłych z ADHD nie przyjmujących leków metabolizm w korze przedczołowej mierzony techniką PET jest istotnie mniejszy niż u osób zdrowych z grupy kontrolnej. Barkley zaproponował, że podstawowym deficytem neuropsycholgicznym, który występuje w ADHD jest niezdolność do hamowania reakcji, która jest źródłem trzech osiowych objawów zaburzenia: deficytu uwagi, nadmiernej aktywności i impulsywności. Wydaje się, że przynajmniej częściowo powyższe mechanizmy są regulowane poprzez aktywność układu dopaminergicznego w korze przedczołowej. Większość leków, które cechują się skutecznością w zmniejszaniu nasilenia objawów ADHD, oddziałuje na powyższy układ.

Charakterystyka układu dopaminergicznego w korze przedczołowej

W korze przedczołowej mają swoje zakończenia neurony dwu systemów katecholaminergicznych: dopaminergicznego i noradrenergicznego. Istotną różnicą pomiędzy korą przedczołową a innymi obszarami, w których neuroprzekaźnikiem jest dopamina, takimi jak prążkowie czy układ limbiczny, jest brak w korze przedczołowej tzw. białka nośnikowego (transportera) dopaminy. Dopamina ulega dyfuzji do przestrzeni okołosynaptycznej, gdzie może zostać rozłożona przez enzym katecholo-O- metylotransferazę (COMT) lub może być wychwytywana zwrotnie przez zakończenia noradrenegiczne.

Dzieje się tak, ponieważ białko nośnikowe (transporter) noradrenaliny nie jest swoiste dla noradrenaliny, a nawet posiada większe powinowactwo do dopaminy. Z tego względu w zakończeniach noradrenergicznych w korze przedczołowej znajdują się dopamina i noradrenalina, które wspólnie ulegają uwolnieniu po pobudzeniu neuronów noradrenergicznych, a leki hamujące wychwyt zwrotny noradrenaliny powodują także zwiększenie poziomu dopaminy w szczelinie synaptycznej.

Leczenie farmakologiczne ADHD:

  • Leki psychostymulujące

Prawdopodobnie ze względu na obawy o ryzyko nadużywania i rozwoju uzależnienia u niektórych osób, leki psychostymulujące nie są dopuszczone do stosowania w Polsce. Fakt ten posiada szczególnie ironiczny wydźwięk w świetle doniesień o tym, że nasz kraj jest największym w Europie producentem nielegalnej amfetaminy. Obecnie w Polsce istnieje możliwość sporadycznego stosowania leków psychostymulujących przy wykorzystaniu procedury tzw. importu docelowego. Natomiast w całym rozwiniętym świecie leki te są najlepiej zbadaną grupą farmakoterapeutyków stosowaną w ADHD.

Działanie leków psychostymulujących zaobserwowano przed poznaniem działania chloropromazyny i soli litu, gdy w latach 30. XX wieku stwierdzono, że mogą one poprawiać czynność uwagi u dzieci nadpobudliwych. Od tamtej pory do 2000 r. opublikowano ponad 200 randomizowanych, kontrolowanych badań, w których wykazano skuteczność substancji psychostymulujących u dzieci z zaburzeniami uwagi i nadruchliwością. Substancje psychostymulujące działają poprzez zwiększenie uwalniania dopaminy z zakończeń nerwowych oraz hamowanie wychwytu zwrotnego tego neuroprzekaźnika przez neurony presynaptyczne.

Ogólnie, leki o działaniu psychostymulującym, które można podzielić na pochodne amfetaminy oraz metylofenidatu (pochodnych pemoliny nie stosuje się ze względu na działanie hepatotoksyczne) są skuteczne w zmniejszaniu nasilenia osiowych objawów ADHD u 65%-75% osób z tym zaburzeniem. U istotnego, choć nieco mniejszego odsetka pacjentów obserwuje się poprawę upośledzenia funkcjonowania związanego z ADHD, np. zachowań agresywnych i trudności szkolnych.

Przy stosowaniu leków psychostymulujących obowiązuje zasada stopniowego zwiększania dawki aż do osiągnięcia dawki terapeutycznej, tj. do uzyskania zmniejszenia objawów przy jak najmniejszym nasileniu działań niepożądanych. W przypadku stosowania leków psychostymulujących o natychmiastowym uwalnianiu osoby z ADHD zażywają lek bezpośrednio po wstaniu oraz w dwóch dodatkowych dawkach po kolejnych 4-6 godzinach. Zgodnie z zaleceniami amerykańskiego receptariusza (Physicians' Desk Reference) maksymalna dawka dobowa nie powinna przekraczać 40 mg w przypadku pochodnych amfetaminy oraz 60 mg w przypadku preparatów metylofenidatu o natychmiastowym uwalnianiu. Natomiast niektórzy klinicyści uważają, że niekiedy do osiągnięcia efektu terapeutycznego konieczne jest stosowanie wyższych dawek leków.

W trakcie zwiększania dawki leku oraz okresowo w trakcie leczenia zaleca się monitorowanie postępów leczenia za pomocą skal do oceny nasilenia ADHD oraz obserwację pacjentów pod kątem występowania objawów ubocznych.

W ostatnim czasie do leczenia trafiło kilka nowych preparatów substancji psychostymulujących, które cechują się wydłużonym uwalnianiem substancji aktywnej, co pozwala na wygodniejsze podawanie leku. Adderall XR jest preparatem zawierającym mieszaninę soli amfetamin, z których część ulega natychmiastowemu uwolnieniu, a część uwalnia się po 4 godzinach. Metadate CD i Ritalin LA stanowią preparaty metylofenidatu charakteryzujące się podobnym wydłużeniem okresu uwalniania substancji. Natomiast inny preparat metylfenidatu (Concerta) wykorzystuje technologię osmotycznego kontrolowanego uwalniania substancji, co pozwala na wydłużenie okresu terapeutycznego oddziaływania leku do około 12 godzin.

Również w ostatnich latach na rynku pojawił się preparat prawoskrętnego izomeru metylofenidatu - dekstrometylofenidat (Focalin), który może być podawany w dawkach o połowę mniejszych niż postać racemiczna.

Mimo, że czas działania preparatów o przedłużonym działaniu jest istotnie dłuższy niż leków o uwalnianiu natychmiastowym, czas trwania działania terapeutycznego nie przekracza w przypadku żadnego z leków 12 godzin. Obecnie badana jest postać metylofenidatu w plastrach, która pozwala na podawanie leku bezpośrednio do krwioobiegu z pominięciem efektu metabolizmu I fazy w wątrobie. Czas działania leku jest w tym przypadku zależny od czasu utrzymywania plastra na skórze.

Przeprowadzone w ostatnich latach wieloośrodkowe badania kontrolowane placebo wskazują na bezpieczeństwo i skuteczność różnych rodzajów leków psychostymulujących w leczeniu ADHD. Biederman i wsp. stwierdzili w trwającym 3 tygodnie badaniu, że skuteczność pochodnych amfetaminy o przedłużonymu działaniu w dawkach 10, 20 i 30 mg na dobę jest większa niż skuteczność placebo. W wieloośrodkowym badaniu porównującym skuteczność metylofenidatu w postaci o natychmiastowym uwalnianiu oraz w postaci o przedłużonym działaniu wykazano większą skuteczność obu prepratów substancji aktywnej niż placebo. Conners i wsp. stwierdzili, że w przypadku podawania o godz. 8 i 12 prawoskrętna postać metylofenidatu jest równie skuteczna w zmniejszaniu nasilenia objawów ADHD, co mieszanina racemiczna podawana o 15 i skuteczniejsza od mieszaniny racemicznej podawanej o 18. Do najczęściej opisywanych skutków ubocznych leków psychostymulujących zalicza się: zmniejszenie łaknienia (zahamowanie wzrostu), spadek wagi, zaburzenia rytmu serca, tachykardię, bezsenność. Leki te mogą również obniżać próg drgawkowy, a w przypadku stosowania bez wskazań medycznych są związane z ryzykiem powstania uzależnienia.

  • Leki o działaniu innym niż psychostymulujące:

Trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne

Najwięcej doniesień dotyczących skutecznego leczenia objawów ADHD pochodzi z badań nad lekami trójpierścieniowym posiadającymi silne działanie na układ noradrenergiczny - dezypraminą oraz imipraminą. Leki trójpierścieniowe mają dłuższy czas działania niż leki psychostymulujące, co powoduje, że mogą być podawane raz na dobę i zmniejszać nasilenie ADHD przez cały dzień. Podawanie leków trójpierścieniowych jest związane z występowaniem objawów ubocznych związanych z wpływem na inne układy neuroprzekaźnikowe. Do działań antycholinergicznych zalicza się suchość w ustach i zaparcia.

Do działań antyhistaminergicznych należą senność i przyrost masy ciała, natomiast wpływ na układ noradrenergiczny może powodować oprócz korzystnego działania poprawiającego zaburzenia uwagi, podwyższenie ciśnienia tętniczego oraz drżenie. TLPD mogą powodować również zaburzenia czynności układu bodźco-przewodzącego serca, co może prowadzić do nagłego zgonu.

- Atomoksetyna

Jedynym lekiem o działaniu innym niż psychostymulujące zatwierdzonym do leczenia ADHD przez Agencję ds. Żywności i Leków w Stanach Zjednoczonych (Food and Drug Administration, FDA) jest atomoksetyna. Należy stwierdzić, że lek ten pomimo stosunkowo krótkiego okresu stosowania posiada bogatą dokumentację w postaci badań, które w większości były sponsorowane przez producenta. W sześciu badaniach kontrolowanych placebo, w których uczestniczyło ponad tysiąc dzieci z ADHD, stwierdzono, że atomoksetyna jest skuteczna w zmniejszaniu nasilenia obu rodzajów objawów tego zaburzenia - upośledzenia uwagi oraz nadmiernej aktywności/impulsywności.

Analiza porównawcza uwzględniająca metaanalizę badań dotyczących metylofenidatu wykazała, że efekt działania terapeutycznego atomoksetyny jest zbliżony do tego obserwowanego w przypadku stosowania leku o działaniu psychostymulującym. Podobne wyniki przyniosło bezpośrednie badanie porównawcze skuteczności obu leków przeprowadzone u 228 dzieci z ADHD.

W opublikowanym niedawno badaniu przeprowadzonym przez Kelseya i wsp. wykazano, że atomoksetyna podawana raz na dobę w dawce średniej 1,3 mg/kg była istotnie skuteczniejsza niż placebo zarówno w zmniejszeniu nasilenia objawów ocenianych wieczorem, jak i rano następnego dnia, niemal 24 godziny po zażyciu ostatniej dawki leku. Do korzystnych efektów leczenia występujących w godzinach rannych należały: szybsze przygotowywanie się do szkoły, mniej kłótni i konfliktów z rodzicami i rodzeństwem. Trwające 8 tygodni badanie ukończyło 80,5% osób otrzymujących atomoksetynę oraz 73,4% osób otrzymujących placebo.

Na podstawie dotychczasowego stosowania atomoksetyny należy stwierdzić, że lek jest dobrze tolerowany oraz nie powoduje poważniejszego zagrożenia dla stanu zdrowia osób leczonych. Jedynym objawem ubocznym, występującym w trakcie leczenia atomoksetyną istotnie częściej niż u osób otrzymujących placebo, jest zmniejszone łaknienie, podczas gdy w przypadku leczenia substancjami psychostymulującymi do występujących istotnie częściej niż przy stosowaniu placebo objawów ubocznych zalicza się: ból głowy, zmniejszone łaknienie, bezsenność, podwyższenie temperatury oraz zawroty głowy. W trakcie podawania atomoksetyny obserwuje się przyspieszenie tętna średnio o około 6 uderzeń na minutę oraz podwyższenie ciśnienia tętniczego krwi średnio o około 1,5 mmHg. W trakcie leczenia nie obserwuje się istotnych zmian w zapisie EKG, takich jak np. wydłużenie odstępu QT. U wielu pacjentów początkowo obserwuje się spadek masy ciała, który normalizuje się w czasie dziewięciu miesięcy leczenia.

Atomoksetyna, pomimo że nie jest skuteczna u wszystkich pacjentów z ADHD, stanowi z pewnością interesującą opcję terapeutyczną w leczeniu tego zaburzenia. Lek hamujący wychwyt zwrotny noradrenaliny (a w korze przedczołowej dopaminy) posiada podobną skuteczność co leki psychostymulujące, cechuje się mniejszą liczbą objawów ubocznych, a u niektórych osób może być podawany raz dziennie.

Niektórzy autorzy uważają, że atomoksetyna może być bezpieczniejsza niż leki psychostymulujące, albowiem ze względu na brak powinowactwa do transportera dopaminy w układzie nagrody nie posiada działania uzależniającego. Pomimo tej teoretycznej korzyści, dotychczasowe badania nie wskazują na zwiększenie ryzyka występowania nadużywania substancji psychoaktywnych u osób z ADHD, które leczone są psychostymulantami.

- Klonidyna

Od 1980 do 1999 r. opublikowano 39 badań oceniających skuteczność agonisty receptorów alfa-2 adrenergicznych - klonidyny w leczeniu objawów ADHD u dzieci i młodzieży. Na podstawie metaanalizy 11 prac Connor i wsp. stwierdził, że lek ten jest istotnie skuteczniejszy od placebo oraz nieco mniej skuteczny niż leki psychostymulujące w zmniejszaniu objawów tego zaburzenia. W ostatnich latach zwraca się uwagę, że może on znaleźć zastosowanie szczególnie w przypadku współwystępowania ADHD z tikami lub chorobą Touretta. Do najczęściej występujących objawów ubocznych zalicza się bóle głowy, zawroty głowy, nudności, bóle brzucha, spadek ciśnienia tętniczego oraz obniżenie nastroju.

- Bupropion

Kolejnym lekiem przeciwdepresyjnym, który może być skuteczny w ADHD jest bupropion - substancja o działaniu dopaminergicznym i noradrenergicznym. Zarówno w badaniach otwartych, jak i kontrolowanych wykazano, że bupropion powoduje zmniejszenie nasilenia objawów ADHD u osób dorosłych i u dzieci. Do objawów ubocznych stosowania bupropionu należą drażliwość, bezsenność oraz, rzadko, napady drgawkowe.

- Wenlafaksyna

W trzech badaniach otwartych wykazano, że wenlafaksyna jest skuteczna w zmniejszaniu nasilenia objawów ADHD u osób dorosłych i u dzieci. Lek ten jest dostępny w postaci o przedłużonym działaniu, co umożliwia jego podawanie raz na dobę. Do najczęściej obserwowanych objawów ubocznych zalicza się drażliwość, bezsenność oraz zaburzenia żołądkowo-jelitowe.

- Moklobemid

Ze względu na mechanizm działania polegający na stymulacji zarówno neuroprzekaźnictwa dopaminergicznego, jak i noradrenergicznego jedną z możliwości terapeutycznych w ADHD może być odwracalny inhibitor monoaminooksydazy A-moklobemid. W dwóch otwartych badaniach wykazano skuteczność tego leku w zmniejszaniu nasilenia objawów ADHD, szczególnie w zakresie poprawy czynności uwagi. Prawdopodobnie ze względu na niewielką liczbę badanych osób nie stwierdzono istotnych objawów ubocznych. Do najczęściej występujących działań niepożądanych zalicza się dolegliwości ze strony układu pokarmowego.

Leczenie ADHD współwystępującego z innymi zaburzeniami psychicznymi

W większości przypadków u dzieci z ADHD współwystępują inne zaburzenia psychiczne - zaburzenia zachowania, zaburzenia afektywne, specyficzne deficyty rozwojowe, tiki oraz zaburzenia obsesyjno-kompulsyjne. Współwystępowanie tych zaburzeń może wpływać na wybór właściwego leczenia psychofarmakologicznego. U około 50% dzieci i młodzieży z zespołem nadruchliwości i deficytu uwagi występują zaburzenia opozycyjno-buntownicze lub zaburzenia zachowania. Natomiast niemal wszystkie osoby w wieku młodzieńczym, u których występują zaburzenia zachowania, spełniają kryteria diagnostyczne ADHD. Niektóre dane wskazują na wspólne genetyczne podłoże ADHD i zaburzeń zachowania, natomiast obserwacje prospektywne wskazują na fakt, że występowanie niekorzystnego otoczenia rodzinnego może sprzyjać rozwojowi zaburzeń zachowania u dzieci i młodzieży, u których pierwotnie występował tylko zespół nadruchliwości/deficytu uwagi. W przypadku współwystępowania ADHD i zaburzeń zachowania, oddziaływanie typowych leków stosowanych w ADHD na objawy takie jak agresja, może być niewielkie.

Coraz więcej danych wskazuje na celowość dołączenia w takich sytuacjach atypowego leku przeciwpsychotycznego - risperidonu, którego skuteczność u dzieci z zaburzeniami zachowania została dobrze potwierdzona w badaniach kontrolowanych. W przypadku współwystępowania zaburzeń depresyjnych i zaburzeń obsesyjno-kompulsyjnych celowe może okazać się stosowanie leków przeciwdepresyjnych, w tym ostatnim przypadku leków o mieszanym serotoninergiczno-noradrenergicznym mechanizmie działania, takich jak trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne lub wenlafaksyna.

W ostatnim czasie wielu autorów wskazuje na związek pomiędzy ADHD i zaburzeniami afektywnymi dwubiegunowymi. Wiadomo, że oba zaburzenia posiadają wspólne objawy, takie jak nadmierna ruchliwość, czy impulsywność oraz, że występowanie ADHD w dzieciństwie jest czynnikiem ryzyka wystąpienia zaburzeń afektywnych dwubiegunowych w późniejszym wieku. W takiej sytuacji niektórzy autorzy proponują, by w przypadku występowania ADHD i obciążenia rodzinnego zaburzeniami afektywnymi dwubiegunowymi nie stosować rutynowego leczenia za pomocą substancji psychostymulujących lub leków przeciwdepresyjnych (ryzyko indukowania fazy maniakalnej), a rozpocząć farmakoterapię od podawania leków o potwierdzonym działaniu profilaktycznym wobec objawów afektywnych oraz korzystnym działaniu w zaburzeniach zachowania okresu dzieciństwa. Do leków takich należą pochodne kwasu walproinowego.

Leczenie podtrzymujące ADHD

Ze względu na przewlekły charakter zaburzenia i ponowne występowanie objawów w przypadku odstawienia leków, leczenie ADHD powinno mieć charakter długoterminowy. Dane dotyczące skuteczności takiego leczenia są nieliczne, a ich niedawna metaanaliza wskazuje, że do 2002 r. przeprowadzono zaledwie 5 poprawnych pod względem metodologicznym badań skuteczności leczenia ADHD trwających ponad 12 tygodni. W badaniu MTA (multimodal treatment assessment) wykazano skuteczność leczenia długoterminowego, ale nie porównywano jego skuteczności z podawaniem placebo, a badanie nie było prowadzone z zastosowaniem metody podwójnie ślepej próby. Gillberg i wsp. opisali trwające ponad rok badanie kontrolowane placebo, w którym wykazano skuteczność pochodnych amfetaminy w leczeniu podtrzymującym dzieci z ADHD w populacji szwedzkiej. W niedawnym wieloośrodkowym, randomizowanym badaniu Michelson i wsp. stwierdzili, że atomoksetyna zapobiega nawrotowi objawów zespołu nadruchliwości i deficytu uwagi. Dzieci z ADHD, u których wystąpiła korzystna reakcja po 12-tygodniowym okresie leczenia atomoksetyną zostały w sposób randomizowany włączone do grupy otrzymującej przez 9 miesięcy atomoksetynę lub do grupy otrzymującej placebo. W grupie, w której stosowano atomoksetynę odsetek nawrotów (powrót co najmniej 90% początkowego nasilenia objawów) wynosił 22,3%, podczas gdy w grupie otrzymującej placebo 37,9% (p=0,002). W obu grupach poniżej 5% pacjentów przerwało leczenie ze względu na występowanie objawów ubocznych. Dane te, choć z pewnością nie wystarczające mogą potwierdzać celowość długoterminowego leczenia ADHD. Należy pamiętać, że u niektórych osób może istnieć potrzeba kontynuacji leczenia w wieku dorosłym.

Leczenie skojarzone

W 1999 r. opublikowano najpełniejsze do tej pory badanie skuteczności leczenia ADHD za pomocą farmakoterapii i leczenia skojarzonego (Multimodal Treatment Study of Children with ADHD, MTA). W badaniu uczestniczyło 579 dzieci. U każdego z dzieci zastosowano jedną z metod leczenia:

- leczenie wyłącznie za pomocą terapii behawioralnej

- farmakoterapia z zastosowaniem algorytmu

- leczenie skojarzone za pomocą terapii behawioralnej i nadzorowanej farmakoterapii

- leczenie tradycyjne (farmakoterapia bez algorytmu).

Pomimo że wszystkie metody leczenia w sposób istotny zmniejszyły nasilenie objawów zespołu nadruchliwości, farmakoterapia z zastosowaniem algorytmu oraz leczenie skojarzone były istotnie skuteczniejsze niż leczenie standardowe. Leczenie skojarzone oraz farmakoterapia oparta na algorytmie były również skuteczniejsze niż terapia behawioralna w przypadku oceny dokonywanej przez rodziców i nauczycieli. Nie stwierdzono istotnych różnic pomiędzy farmakoterapią z zastosowaniem algorytmu oraz leczeniem skojarzonym. We wtórnej analizie Swanson i wsp. stwierdzili, że bardzo dobry wynik leczenia po jego zakończeniu występował u 68% osób otrzymujących leczenie skojarzone, 56% otrzymujących nadzorowaną famakoterapię, 34% otrzymujących terapię behawioralną oraz 25% leczonych w sposób standardowy. Może to świadczyć o celowości dołączania terapii behawioralnej do farmakoterapii ADHD. Natomiast nieco odmienne wnioski płyną z opublikowanych niedawno badań prowadzonych przez grupę amerykańsko-kanadyjską. W trwającym 2 lata badaniu grupa 103 dzieci, które dobrze zareagowały na leczenie za pomocą metylofenidatu została w sposób randomizowany włączona do trzech grup terapeutycznych. W pierwszej stosowano tylko metylofenidat, w drugiej metylofenidat i złożone oddziaływania psychospołeczne, które obejmowały szkolenie i psychoterapię wspierającą dla rodziców, oddziaływania szkolne, psychoterapię behawioralną oraz trening umiejętności społecznych, a w trzeciej metylofenidat i trening kontroli uwagi. W analizie wyników leczenia wykorzystywano oceny rodziców, nauczycieli, pacjentów i lekarzy. We wszystkich trzech grupach występowała podobna skuteczność leczenia, a interwencja psychospołeczna nie powodowała istotnej poprawy funkcjonowania. Autorzy zauważają, że u dzieci, które dobrze zareagowały na leczenie metylofenidatem dołączenie podtrzymującego długoterminowego złożonego postępowania psychospołecznego nie wpływa w sposób istotny na wynik dwuletniego leczenia.

Wnioski

Zespół nadruchliwości z deficytem uwagi jest istotnym problemem zdrowotnym w populacji dziecięcej. Prowadzi do upośledzenia funkcjonowania i może przyczyniać się powstawania innych zaburzeń psychicznych, takich jak nadużywanie substancji psychoaktywnych czy zaburzenia zachowania.

Najlepiej udokumentowanym sposobem leczenia tego zaburzenia jest farmakoterapia, przy czym najwięcej badań odnosi się do leczenia substancjami o działaniu psychostymulującym. Leki te są obecnie dostępne w postaci preparatów o przedłużonym działaniu, co ułatwia ich dawkowanie. Pomimo że prawdopodobnie stosowanie psychostymulantów nie wiąże się z większym ryzykiem wystąpienia nadużywania substancji, leki te posiadają wiele objawów ubocznych. Ze względu na mniejszą liczbę takich objawów, duże nadzieje wiąże się z pierwszym zatwierdzonym do stosowania w ADHD lekiem o działaniu innym niż psychostymulujące - inhibitorem wychwytu zwrotnego noradrenaliny - atomoksetyną. Lek ten jest dostępny w Polsce od 2005 r. Do innych leków stosowanych w ADHD zalicza się leki przeciwdepresyjne oddziałujące głównie na układ dopaminergiczny i noradrenergiczny - dezypramina, wenlafaksyna, bupropion, jednak liczba badań dotycząca ich skuteczności jest niewielka, a każdy z nich ma również swoiste objawy uboczne. Ze względu na częste współwystępowanie innych zaburzeń farmakoterapia ADHD może być uzupełniana, np. neuroleptykami drugiej generacji lub lekami normotymicznymi, jednak takie postępowanie nie zostało ocenione randomizowanymi badaniami klinicznymi. Ze względu na przewlekły charakter zaburzenia leczenie jest zwykle długoterminowe i trwa do okresu dojrzewania lub dłużej, w przypadku dalszego utrzymywania się objawów. Natomiast istnieje niewiele danych dotyczących ewentualnych następstw takiego postępowania. Niektóre, choć nie wszystkie badania wskazują na korzystny efekt dołączenia do farmakoterapii postępowania psychoterapeutycznego. Celem łączenia obu sposobów leczenia jest zwiększenie jego skuteczności. Szczególnie pomocne mogą być w tym względzie techniki behawioralne.

Dr med. Filip Rybakowski, prof. dr hab. med. Andrzej Rajewski

Klinika Psychiatrii Dzieci i Młodzieży AM w Poznaniu

Komentarze użytkowników