Patogeneza przewlekłej choroby
Przeszczep przeciwko gospodarzowi do dziś nie jest dobrze poznana. Wydaje się, że w jej rozwoju najważniejsza rolę odgrywa utrata zdolności do selekcji autoreaktywnych limfocytów Th2 przez grasicę uszkodzoną pod wpływem kondycjonowania i/lub ostrej GvHD. W rezultacie autoreaktywne
limfocyty Th2 uwolnione z grasicy na obwód sprzyjają produkcji autoprzeciwciał przez limfocyty B. Ryzyko, że po przeszczepie rozwinie się ta choroba jest większe, gdy dawca (osoba, od której pochodzi przeszczep) jest niespokrewniony z biorcą. Reakcja pojawia się, gdy występują niezgodności w układzie HLA (główny układ zgodności tkankowej, na podstawie którego dobiera się dawców i biorców) i gdy biorca jest w starszym wieku.
Objawy
Choroba przeszczep przeciw gospodarzowi może przebiegać ostro lub przewlekle. Gdy pojawia się do stu dni od transplantacji szpiku klasyfikowana jest jako ostra, a jeśli później przewlekła. Mimo profilaktyki postać ostra rozwija się u 30-50%, a przewlekła u 50-60% biorców, za razem będąc jedną z najczęstszych przyczyn zgonów po przeszczepie hematopoetycznych komórek macierzystych.
Postać ostra
Postać ostra zajmuje głównie wątrobę skórę i przewód pokarmowy. Pojawia się plamisto grudkowa wysypka z tworzeniem się pęcherzy zlokalizowana na dłoniach, stopach i małżowinach usznych przypominająca trochę oparzenie IIst. W ciężkich postaciach wysypka może ulec uogólnieniu. Wysypkę zwykle poprzedza świąd i stan podgorączkowy. Zajęcie jelit doprowadza do obfitej biegunki, nudności, wymiotów lub niedrożności jelit i w konsekwencji do zaburzeń gospodarki elektrolitowej i odwodnienia. W wątrobie zwykle stwierdza się zmiany cholestatyczne (wzrost bilirubiny i fosfatazy alkalicznej), mogą one także przypominać ostre zapalenie wątroby (wzrost aktywności transaminaz).
Postać przewlekła
Przewlekła choroba przeszczep przeciwko gospodarzowi może atakować prawie wszystkie narządy, głównie skórę, śluzówki jamy ustnej i przewodu pokarmowego, błony surowicze, płuca, wątrobę, oczy, mięśnie, stawy, narządy moczowo-płciowe, układ krwiotwórczy i immunologiczny. Symptomy reakcji przewlekłej przypominają objawy jakie występują w chorobach o podłożu autoimmunologicznym i w chorobach układu immunologicznego takich jak twardzina, zespół Sjogrena, marskość żółciowa pierwotna, zarostowe zapalenie oskrzelików (łac. bronchiolitis obliterans), cytopenie autoimmunologiczne i pierwotne niedobory odporności. Wśród patognomonicznych zmian skórnych należy wymienić poikilodermię, czyli zanik pstry (zmiany barwnikowe i zanikowe skóry), zmiany liszajcopodobne i twardzinopodobne. Zaawansowane zmiany wiążą się z nadwrażliwością na urazy oraz utrudnieniem gojenia się ran. W jamie ustnej pojawia się rogowacenie białe i leukoplakia, owrzodzenia, zmiany rzekomobloniaste i zanikowe. Choroba atakuje też gałki oczne prowadząc do zapalenia rogówki, spojówek i uszkodzenia gruczołów łzowych skutkującego wystąpieniem zespołu suchego oka. Zajęcie narządów płciowych dotyczy prawie tylko i wyłącznie kobiet i objawia się powstawaniem nadżerek, owrzodzeń i przetok. Ostatecznie dochodzi do zbliznowacenia i zwężenia dróg rodnych. Zmiany w przewodzie pokarmowym i wątrobie są podobne do tych jakie stwierdza się w postaci ostrej, różnią się tworzeniem zwężeń i owrzodzeń utrudniających połykanie i pasaż pokarmu. Postaci przewlekłej choroby przeszczep przeciw gospodarzowi może towarzyszyć niewydolność zewnątrzwydzielnicza trzustki skutkująca ciężkim wyniszczeniem i tłuszczowymi biegunkami, znacznie pogarszając rokowanie. Klinicznie zajęcie płuc manifestuje się zarostowym zapaleniem oskrzelików ze stopniowo narastającą dusznością, świstami i kaszlem. W układzie mięśniowo szkieletowym objawy obejmują zapalenie powięzi kończyn, rzadziej zapalenie stawów ze sztywnością i ograniczeniem ruchomości.
Profilaktyka
Działania profilaktyczne w chorobie przeszczep przeciwko gospodarzowi można opisać następujaco:
-
Badanie antygenów układu HLA klasy I i II za pomocą metod molekularnych w celu doboru optymalnego dawcy;
-
Częściowa dekontaminacja przewodu pokarmowego;
-
Izolacja biorcy w pomieszczeniach z laminarnym przepływem powietrza oczyszczonego za pomoc_ filtrów HEPA;
-
CMV-seronegatywny dawca dla seronegatywnego biorcy;
-
Zapobieganie wzrostowi stężenia TNF-alfa i endotoksyn:
- rHu- czynnik wzrostu keratynocytów
- rHu-IL-11
-
Leki immunosupresyjne (cyklosporyna, mykofenolan mofetylu, takrolimus, sirolimus, kortykosteroidy
-
T-deplecja (TCD) in vivo i in vitro
Leczenie
Lekami z wyboru są metylprednizolon i cyklosporyna A (w postaci przewlekłej azatiopryna) w dużych dawkach. W razie progresji lub braku poprawy zwiększa się dawki sterydu i dołącza się silniejsze leki immunosupresyjne. Podawanie dużych dawek steroidów wiąże się z ryzykiem osteoporozy, dołącza się więc jednocześnie bisfosfoniany w celu zapobieżenia jej wystąpieniu Skuteczne są też przeciwciała monoklonalne i fotochemio terapia zewnątrzustrojowa (ECP) i PUVA. Wspomagająco podaje się silne leki przeciwbólowe i antybiotyki. W celu wyrównania niedoborów włącza się żywienie pozajelitowe. W niewydolności trzustki konieczna jest suplementacja enzymów. Zespół suchego oka wymaga podawania sztucznych łez.
Leczenie jest długotrwałe i bardzo obciążające pacjenta. Często pojawiają się powikłania sterydoterapii takie jak zespół Cushinga, osteoporoza i owrzodzenie przewodu pokarmowego. Podawanie immunosupresantów prowadzi do uszkodzenia serca i nerek.
Rokowanie w chorobie jest poważne.